1. Полное физикальное обследование пациента
  • Взвешивание пациента, измерение роста, расчет индекса массы тела.
  • Обследование сердечно-сосудистой системы: размеры сердца, изменения тонов, наличие шумов, признаков сердечной недостаточности.
  • Обследование легких на предмет наличия застойных хрипов, бронхообструктивных заболеваний легких.
  • Обследование брюшной полости (размеры печени, наличие асцита, сосудистые шумы)
  • Обследование нервной системы для уточнения наличия цереброваскуляторной энцефалопатии, остаточных проявлений перенесенных эпизодов острого нарушения мозгового кровообращения.
  1. Электрокардиография

Это самый доступный инструментальный метод, позволяет объективно оценить состояние сердца. Хотя изменения ЭКГ при ХСН носят неспецифический характер, с  помощью ЭКГ можно получить важную информацию о возможной этиологии ХСН, оценить ритм и  проводимость сердца, что  также может повлиять на  выбор лечения (например, контроль частоты сокращения желудочков и  назначение антикоагулянтов при  ФП, имплантация кардиостимулятора при  брадикардии, имплантация двухжелудочкового кардиостимулятора при   блокаде левой ножки пучка Гиса).  На  ЭКГ могут быть признаки рубцовых изменений после перенесенных инфарктов или  признаки гипертрофии камер сердца, что указывает на причину ХСН. В таблице №1 представлены типичные изменения ЭКГ у пациентов с ХСН. 

Нарушения

Причины

Дальнейшие действия

Синусовая тахикардия

Декомпенсация СН, анемия, лихорадка, гипертиреоз

• Клиническая оценка

 • Соответствующие анализы крови

Синусовая брадикардия

β-адреноблокаторы, дигоксин, ивабрадин, вера- памил, дилтиазем, антиаритмические средства, гипотиреоз, синдром слабости синусового узла

• Критически оцените проводимую терапию Соответствующие анализы крови

Наджелудочковая тахикардия/ трепетание предсердий/ФП

Гипертиреоз, инфекция, декомпенсация СН, пороки митрального клапана, инфаркт миокарда

• Блокаторы АВ-проведения

 • Антикоагулянты

 • Рассмотреть возможность электрической или медикаментозной кардиоверсии

• Рассмотреть возможность радиочастотной катетерной деструкции

Желудочковые аритмии

Ишемия, инфаркт, кардиомиопатия, миокардит, гипокалиемия, гипомагниемия, передозировка дигоксина

• Соответствующие анализы крови

 • Проба с физической нагрузкой

• Оценка перфузии/жизнеспособности миокарда

 • Коронарная ангиография

 • ЭФИ

 • ИКД

Ишемия/инфаркт миокарда

ИБС

• ЭхоКГ

• Тропониновый тест

• Оценка перфузии/жизнеспособности миокарда

 • Коронарная ангиография

 • Реваскуляризация миокарда

Зубцы Q

Инфаркт миокарда, ГКМП, БЛНПГ, синдромы предвозбуждения желудочков

• ЭхоКГ

• Оценка перфузии/жизнеспособности миокарда

 • Коронарная ангиография

Гипертрофия ЛЖ

АГ, аортальный стеноз, ГКМП

• Эхо-КГ/МРТ

АВ-блокада

Инфаркт миокарда, лекарственные средства, миокардит, саркоидоз, наследственные кар- диомиопатии (ламинопатии, десминопатии), болезнь Лайма, болезнь Ли Негро

• Критически оцените проводимую терапию, исключите системные заболевания

 • Лицам с отягощенным наследственным анамнезом показано генетическое тестирование

• Может потребоваться имплантация кардиовертера-дефибриллятора

Низкий вольтаж комплекса QRS

Ожирение, эмфизема легких, перикардиальный выпот, амилоидоз

• Эхо-КГ/МРТ

 • Рентгенография грудной клетки

• При амилоидозе рассмотреть возможность проведения других визуализирующих методов исследования (МРТ, сцинтиграфия миокарда с 99mTc-дифосфонопропанодикарбоксиловой кислотой) и биопсии миокарда , а также оценить поражение других органов

Ширина QRS >120мс; БЛНПГ

Электрическая и механическая асинхронность

• Исключить ОКС

• Эхо-КГ

 • Двухжелудочковая ЭКС изолированно или совместно с кардиовертером–дефибриллятором

 

  1. Трансторакальная эхокардиография (ЭХО-КГ)

Визуализирующая методика, которой отводится  первостепенная роль в диагностике ХСН в силу простоты выполнения, безопасности и повсеместной распространенности. Используется для оценки структуры и функции сердца и выявления органических причин ХСН.  В таблице №2 представлены нарушения, часто выявляемые при Эхо-КГ у пациентов с ХСН. 

Показатель

Отклонение от  нормы

Клиническое значение

Показатели систолической функции

Фракция выброса ЛЖ

Снижение (<50%)

Систолическая дисфункция ЛЖ

Фракция укорочения ЛЖ

Снижение (<25%)

Радиальная систолическая дисфункция ЛЖ

Региональная функция ЛЖ

Гипокинез, акинез, дискинез

• Инфаркт миокарда/ишемия /рубец/аневризма

 • Кардиомиопатия, миокардит

Конечно-диастолический размер ЛЖ

Повышение (КДР ≥60 мм, >32 мм/м2 , КДО >97 мл/м2 )

Вероятна СН, связанная с перегрузкой объемом

Конечно-систолический размер ЛЖ

Повышение (КСР >45 мм или >25 мм/м2 , КСО >43 мл/м2 )

Вероятна СН, связанная с перегрузкой объемом

Интеграл линейной скорости в выносящем тракте ЛЖ

Снижение  (<15 см )

Снижение ударного объема ЛЖ

Показатели диастолической функции ЛЖ

Показатели, указывающие на диастолическую дисфункцию ЛЖ

Нарушение типа наполнения ЛЖ (по трансмитральному кровотоку), снижение скорости é или повышение соотношения E/é

Указывает на тяжесть диастолической дисфункции ЛЖ и приблизительное давление наполнения ЛЖ

Индекс объема левого предсердия

Повышение (>34 мл/м2)

• Высокое давление наполнения ЛЖ (в прошлом или в настоящее время)

 • Пороки митрального клапана

Индекс массы миокарда ЛЖ

Повышение: >95 г/м2 у женщин и >115 г/м2 у мужчин

Артериальная гипертония, аортальный стеноз, ГКМП

Показатели, отражающие функцию клапанов сердца

Структура и функция клапанов

Стеноз или регургитация (особенно аортальный стеноз и митральная регургитация)

• Может быть самостоятельной причиной СН или фактором, ее усугубляющим, а также возникать вследствие СН (вторичная митральная недостаточность)

 • Оцените тяжесть дисфункции и гемодинамические последствия

 • Оцените возможность хирургической коррекции порок

Прочие показатели

Функция ПЖ (например, TAPSE)

Снижение (TAPSE <16 мм)

Систолическая дисфункция ПЖ

Максимальная скорость трикуспидальной недостаточности

Повышение (>3,4 м/с)

Повышение систолического давления в ПЖ

СДЛА

Повышение (>50 ммрт. ст.)

Легочная гипертония вероятна

Нижняя полая вена

Расширение, не спадается на вдохе

• Повышение давления в правом предсердии

• Дисфункция ПЖ, перегрузка объемом

 • Возможна легочная гипертония

Перикард

Перикардиальный выпот, гемоперикард, обызвествление и утолщение листков перикарда

Исключите тампонаду, злокачественные образования, системные заболевания, острый или хронический перикардит, констриктивный перикардит

E/é – соотношение максимальных скоростей раннего диастолического наполнения ЛЖ и подъема основания ЛЖ в раннюю диастолу;

TAPSE – амплитуда систолического смещения плоскости трикуспидального кольца в сторону верхушки.

 

Считается, что  в  основе большинства случаев ХСН лежит нарушение диастолической функции ЛЖ, поэтому ее корректная оценка  – краеугольный камень диагностики этой формы ХСН. В таблице №3 представлены часто встречаемые Эхо-КГ нарушения диастолической функции ЛЖ.

Показатель

Отклонение от нормы

Клиническое значение

é

 Снижение (со стороны МЖП <8 см/с,

<10 см/с со стороны боковой стенки ЛЖ

или усредненное значение <9 см/с)

Замедление расслабления

Соотношение E/é1

Высокое (>15)

Низкое (<8)

 Промежуточное (8–15)

Высокое давление наполнения ЛЖ

Нормальное давление наполнения ЛЖ

Серая зона (требуются дополнительные показатели)

Трансмитральный кровоток (соотношение E/A)2

Рестриктивный тип наполнения ЛЖ (>2)

Тип наполнения с замедленным расслаблением((<1)

Нормальный тип наполнения (1–2)

• Высокое давление наполнения ЛЖ

• Перегрузка объемом

• Замедление расслабления ЛЖ

• Нормальное давление наполнения ЛЖ

Может иметь место ошибочная интерпретация

(из-за феномена псевдонормализации)

Реакция трансмитрального кровотока на пробу Вальсальвы

Переход от псевдонормального типа наполнения к типу наполнения с замедленным расслаблением (снижение соотношения Е/А на 0,5 и более)

Высокое давление наполнения ЛЖ (выявляемое лишь во время пробы Вальсальвы)

Разница продолжитель- ности волн Аr и А

>30 мс

Высокое давление наполнения ЛЖ

 

  1. Чреспищеводная эхокардиография

Обычно к  чреспищеводной  Эхо-КГ прибегают при неудовлетворительном качестве изображений при трансторакальном исследовании (например, при наличии ожирения, заболеваний легких, у пациентов, находящихся на  искусственной вентиляции легких), а также тогда, когда прочие визуализирующие методы по  тем  или  иным причинам не доступны. Чреспищеводная Эхо-КГ особенно ценна у  пациентов со  сложными приобретенными пороками сердца (особенно с  патологией митрального и  протезированных клапанов), при подозрении на инфекционный эндокардит и у некоторых категорий с врожденными пороками сердца. У  больных с  ФП чреспищеводная  Эхо-КГ позволяет обнаружить тромбоз ушка левого предсердия.

  1. Стресс–эхокардиография

Стресс–Эхо-КГ с физической или фармакологической нагрузкой  – надежный метод оценки ишемии и  жизнеспособности миокарда. При систолической дисфункции ЛЖ, связанной с  ИБС, стресс–Эхо-КГ позволяет отличить ишемизированный, но  жизнеспособный миокард от  рубцовой ткани. Стресс–Эхо-КГ показана пациентам с  подозрением на  тяжелый стеноз аортального клапана, у  которых из-за систолической дисфункции ЛЖ регистрируется низкий трансклапанный градиент давления. У  пациентов с  симптомами, характерными для  СН, нормальной ФВ, незначительной диастолической дисфункцией ЛЖ в  покое, может быть выполнена стресс– Эхо-КГ с целью оценки изменения давления наполнения при  нагрузке, что  позволяет подтвердить или  опровергнуть диагноз.

  1. Магнитно-резонансная томография (МРТ)

 МРТ позволяет оценивать структурные и  функциональные изменения сердца практически в  том  же объеме, что  и  Эхо-КГ (включая оценку ишемии и  жизнеспособности миокарда), а  также получать дополнительную информацию, недоступную для Эхо-КГ. МРТ считается «золотым стандартом» по точности измерения объемов, массы и сократимости камер сердца, является наилучшей альтернативой при  неудовлетворительном качестве изображений при трансторакальной Эхо-КГ. МРТ особенно ценна в  выявлении воспалительных и  инфильтративных заболеваний миокарда, может быть включена в программу обследования больных с подозрением на ту или иную кардиомиопатию, первичные или вторичные опухоли сердца, болезни перикарда. МРТ является методом выбора при комбинированных врожденных пороках сердца. К  недостаткам МРТ относят ограниченную распространенность исследования и  его высокую стоимость, а  также невозможность выполнения исследования у  пациентов с  металлическими имплантатами, включая некоторые (но не все!) внутрисердечные устройства. Кроме того, у пациентов с  наджелудочковыми аритмиями точность оценки функциональных показателей значительно снижается. В  ряде случаев исследование не  может быть выполнено по  причине наличия клаустрофобии. Контрастные средства на основе гадолиния противопоказаны пациентам со  скоростью клубочковой фильтрации <30 мл/мин/м2.

  1. Суточное мониторирование ЭКГ (Холтеровское мониторирование).

Стандартное Холтеровское мониторирование ЭКГ имеет диагностический смысл лишь в случае наличия симптоматики, вероятно, связанной с наличием аритмий (субъективных ощущений перебоев в работе сердце, приступов учащенного сердцебиения, сопровождающихся головокружениями и обмороками и т.д.). Холтеровское мониторирование позволяет судить о характере, частоте возникновения и продолжительности предсердных и желудочковых аритмий, которые могут вызывать появление симптомов ХСН или усугублять ее течение.

  1. Рентгенография грудной клетки

 У пациентов с подозрением на ХСН рентгенография грудной клетки имеет небольшое значение, хотя и позволяет выявить венозный застой или отек легких. Исчезновение признаков венозного застоя в  легких на  фоне лечения может служить объективным критерием его эффективности. По  всей видимости, рентгенография наиболее полезна для  исключения легочной причины одышки. Обнаружение кардиомегалии (величины кардиоторакального индекса более 50%) свидетельствует о  патологии сердца. Впрочем, следует заметить, что  расширение границ сердечной тени может отсутствовать даже при выраженной систолической дисфункции ЛЖ.

  1. Лабораторные тесты.

У пациентов с подозрением на ХСН рутинно выполняются следующие лабораторные тесты: общий анализ крови (с определением уровня гемоглобина, числа лейкоцитов и тромбоцитов), электролитный анализ крови, определение уровня креатинина в сыворотке и скорости клубочковой фильтрации (СКФ), глюкозы в крови, печеночных ферментов, общий анализ мочи. Дополнительные анализы выполняются в зависимости от конкретной клинической картиныХ

В таблице №4 представлены типичные отклонения от нормы лабораторных показателей у больных сердечной недостаточностью

Нарушение

 Причины

Дальнейшие действия

Дисфункция почек (содержание креатинина в крови >150 ммоль/л или >1,7 мг/дл, расчетная СКФ

<60 мл/мин/1,73 м2)

• Болезни почек

 • Застой в почках

• иАПФ/БАР, АА

 • Дегидратация

• НПВС и другие препараты с нефротоксическим действием

• Определите расчетную СКФ

 • Можно уменьшить дозу иАПФ/БАР, АА (или на время приостановить повышение дозы)

 • Определите уровень натрия и азота мочевины

• При дегидратации можно уменьшить дозу диуретиков, однако при застое в почках, напротив, может оказаться эффективным повышение дозы диуретиков

• Критически оцените проводимую терапию

 Анемия (концентрация Hb:

• <13 г/дл или <8,0 ммоль/л

у мужчин;

• <12 г/дл или <7,4 ммоль/л

у женщин) 

СН, гемодилюция, потеря железа или нарушение всасывания, почечная недостаточность, хронические заболевания, злокачественные новообразования

 •Выполните соответствующий диагностический поиск

• Критически оцените проводимую терапию

Гипонатриемия (<135ммоль/л)

СН, гемодилюция, повышенная выработка АДГ, прием диуретиков (особенно тиазидных) и других препаратов

• Меры по ограничению приема воды, коррекция дозы диуретиков

• Ультрафильтрация плазмы, назначение антагонистов вазопрессина

 • Критически оцените проводимую терапию

Гипернатриемия (>150ммоль/л)

Потеря жидкости, недостаточное поступление жидкости в организм

• Оцените объем потребляемой жидкости

• Выполните соответствующий диагностический поиск

Гипокалиемия (<3,5ммоль/л)

Прием диуретиков, вторичный гиперальдостеронизм

• Риск развития аритмий

 • Рассмотрите возможность назначения иАПФ/БАР, АА, калиевых добавок

Гиперкалиемия (>5,5ммоль/л)

Почечная недостаточность, прием калиевых добавок, средств, подавляющих РААС

• Прекратите прием калиевых добавок/калийсберегающих диуретиков

 • Уменьшите дозу или полностью прекратите прием иАПФ/БАР, АА

 • Оцените функцию почек и pH мочи

• Риск брадикардии и опасных аритмий

Гипергликемия (>6,5 ммоль/л или >117 мг/дл)

Сахарный диабет, гиперинсулинемия

Оцените состояние водного обмена, назначьте лечение по поводу гиперинсулинемии

Гиперурикемия (>500 ммоль/л или >8,4 мг/дл)

Прием диуретиков, подагра, злокачественные новообразования

• Назначьте аллопуринол

 • Уменьшите дозу диуретиков

Высокий уровень альбумина (>45 г/л)

Дегидратация

Меры по восстановлению ОЦК

Низкий уровень альбумина (<30 г/л)

Недостаточное питание, протеинурия

Выполните соответствующий диагностический поиск

Повышение уровня трансаминаз

Дисфункция печени

 Застой в печени

 Токсическое действие препаратов

•Выполните соответствующий диагностический поиск

• Застой в печени

 • Критически оцените проводимую терапию

Повышение уровня тропонинов

Некроз кардиомиоцитов Длительная ишемия, тяжелая СН, миокардит, сепсис, почечная недостаточность

• Оцените степень повышения тропонинов (незначительное повышение характерно для тяжелой СН)

 • Оцените перфузию/жизнеспособность миокарда

• Коронарная ангиография

• Оцените возможность реваскуляризации миокарда

Повышение уровня КФК

Врожденные и приобретенные миопатии (в том числе миозит) Прием статинов

Исключите наследственные кардиомиопатии (ламинопатии, десминопатии, дистрофинопатии), мышечные дистрофии

Отклонения от нормы содер- жания гормонов щитовидной железы

Гипер-/гипотиреоз Прием амиодарона

• Назначьте лечение по поводу дисфункции щитовидной железы

• Рассмотрите возможность отмены амиодарона

Изменение показателей в анализе мочи

Протеинурия, глюкозурия, бактериурия

• Выполните соответствующий диагностический поиск

 • Исключите инфекцию, сахарный диабет

МНО >3,5

Передозировка антикоагулянтов, застой в печени/болезни печени, лекарственные взаимодействия

• Скорректируйте дозу антикоагулянта

• Оцените функцию печени

 • Критически оцените проводимую терапию

ЦРБ >10мг/л, нейтрофильный лейкоц

Инфекция, воспаление

Выполните соответствующий диагностический поиск

  

Натрийуретические гормоны

Поскольку симптомы и  клинические признаки ХСН неспецифичны, у  многих пациентов с  клиническим подозрением на  ХСН при  Эхо-КГ не  удается выявить сколько-нибудь значимых нарушений со  стороны сердца. Альтернативный диагностический подход подразумевает измерение концентрации в  крови натрийуретических гормонов  – семейства пептидов, секреция которых возрастает при  органических поражениях сердца, а  также при  повышении гемодинамической нагрузки на  сердце (например, при фибрилляции предсердий, тромбоэмболии легочной артерии), а  также при  ряде внесердечных состояний (например, при  почечной недостаточности). Содержание натрийуретических гормонов также повышается с  возрастом, но  может быть низким у  лиц с  ожирением  или  гипотиреозом. Нормальное содержание натрийуретических гормонов при  отсутствии предшествующего лечения фактически исключает значимое поражение сердца, что  делает необязательным проведение Эхо-КГ. В таких случаях целесообразно сосредоточиться на поиске внесердечных причин имеющихся у больного симптомов и клинических признаков. В  ходе многочисленных исследований были определены так называемые «пороговые значения» для  натрийуретических гормонов. При  остром начале симптомов или  резком их  нарастании для  исключения ХСН уровень мозгового натрийуретического гормона (BNP) должен быть менее 100 пг/мл, а  его N-концевого предшественника (NT-proBNP)  – менее 300 пг/мл. При  постепенном начале симптомов для  исключения ХСН уровень BNP должен быть менее 35 пг/мл, а  NT-proBNP  – менее 125 пг/мл. Чувствительность и  специфичность тестов на  BNP и  NT-proBNP при  постепенном начале симптомов ниже, чем при остром начале. Поскольку высокий уровень натрийуретических гормонов ассоциируется с  неблагоприятным прогнозом, а снижение этого уровня приводит к улучшению прогноза, в свое время было высказано предположение о более четком контроле эффективности лечения с  помощью серийного определения уровня натрийуретических гормонов по  сравнению с  контролем, основанном на  слежении лишь за  клиническими показателями.

  1. Нагрузочные тесты.

 Проведение нагрузочных тестов у пациентов с ХСН оправдано не для диагностики, а с целью оценки функционального статуса пациента и эффективности лечения, а также для определения степени риска. Тем не менее нормальный результат нагрузочного теста у пациента, не получающего специфического лечения, практически полностью исключает диагноз ХСН. У пациентов с ХСН оправдано длительное выполнение нагрузки (8-12 мин до достижения критериев остановки) с минимальным приростом нагрузки при переходе от одной ступени к другой. С этой целью лучше всего использовать нагрузки, моделирующие постепенное увеличение крутизны наклона условной дистанции (тредмил или велоэргометр), особенно под контролем показателей газообмена (спироэргометрия).

В рутинной практике и при отсутствии специального оборудования для оценки физической толерантности и объективизации функционального статуса больных ХСН можно использовать тест ходьбы в течение 6 минут, соответствующий субмаксимальной нагрузке.

Позвоните нам:+375 (17) 286-14-66
Напишите нам:info@heartfailure.by
Приходите к нам:ул. Розы Люксембург, 110ул. Фабрициуса, 13