Сердечная ресинхронизирующая терапия (СRT) – стимуляция  правого и левого желудочков, синхронизированная с предсердным ритмом, которая позволяет корригировать внутрисердечное проведение с целью устранения (или минимизации) механической диссинхронии сердца.

Одними из первых, S.Cazeau et al., в 1994 году описали клинический случай использования такой методики, посредством проведения четырехкамерной постоянной стимуляции сердца у пациента с терминальной сердечной недостаточностью, IV функциональным классом (ФК) по NYHA, блокадой левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) с длительностью QRS более 200 мс и АВ-блокадой I степени. Пациенту был имплантирован DDD кардиостимулятор с эндокардиальными электродами в правых камерах сердца, коронарном синусе и торакоскопически имплантированным электродом для эпикардиальной левожелудочковой стимуляции. В результате проведения ресинхронизирующей стимуляции, на госпитальном этапе, отмечалось увеличение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) на 20-25% и состояние пациента стало соответствовать II ФК по NYHA. J.C.Daubert et al. в 1998 году предложили проводить электрод для стимуляции ЛЖ через коронарные вены. Методика получила наибольшее распространение, и компаниями-производителями были созданы специальные электроды и системы доставки электрода в венозную систему сердца.

Затем в ходе ряда исследований было выявлено, что посредством бивентрикулярной и многофокусной желудочковой стимуляции у пациентов, страдающих ХСН в сочетании с нарушением межжелудочковой проводимости, наблюдается существенное гемодинамическое и клиническое улучшение. Действие методики выражается в повышении артериального давления, снижении давления заклинивания в легочных капиллярах, увеличении времени диастолического наполнения ЛЖ, в результате чего уменьшаются конечно-диастолический и конечно-систолический объемы ЛЖ, регургитация на атриовентрикулярных клапанах сердца, происходит так называемое обратное ремоделирование ЛЖ увеличиваются сердечный выброс, ФВ ЛЖ, и в итоге, снижается функциональный класс сердечной недостаточности пациентов.

Изучение возможностей ресинхронизации желудочков сердца было продолжено в многоцентровых клинических исследованиях (таблица 1).

Два крупных метаанализа рандомизированных исследований подтвердили доказанность ряда положительных эффектов СRT. Девять исследований (3216 пациентов) были объединены в метаанализе F.A.McAlister и соавт. и пять исследований (2292 пациента) - в метаанализе M.Rivera-Ayerza и соавт. Обобщая главные выводы данных метаанализов, следует отметить что СRT по ряду показателей достоверно улучшает функцию ЛЖ, достоверно улучшает качество жизни и ФК ХСН. Кроме того СRT достоверно влияет на уменьшение числа госпитализаций, связанных с ХСН, и снижение общей смертности за счет снижения смертности от ХСН.

Таким образом, сердечная ресинхронизирующая терапия посредством предсердно- бивентрикулярной стимуляции является методом лечения ХСН, дополняющим оптимальную лекарственную терапию с клинически доказанными положительными результатами относительно насосной функции сердца, продолжительности жизни пациентов, количества госпитализаций и качества жизни. 

На сегодняшний день показания для имплантации CRT у пациентов с ХСН и синусовым ритмом следующие:

  1. CRT рекомендована пациентам с блокадой левой ножки пучка Гиса, шириной комплекса QRS >150 мсек, ФВ≤35%, если при этом сохраняется II, III, IV ФК ХСН по NYHA, несмотря на адекватно проводимую медикаментозную терапию;
  2. CRT рекомендована пациентам с блокадой левой ножки пучка Гиса, шириной комплекса QRS 120-150 мсек, ФВ≤35%, если при этом сохраняется II, III, IV ФК ХСН по NYHA, несмотря на адекватно проводимую медикаментозную терапию;
  3. CRT может быть рекомендована пациентам, у которых нет блокады левой ножки пучка Гиса, но ширина комплекса QRS >150 мсек,  ФВ≤35%, если при этом сохраняется II, III, IV ФК ХСН по NYHA, несмотря на адекватно проводимую медикаментозную терапию;
  4. Имплантация CRT возможна пациентам, у которых нет блокады левой ножки пучка Гиса, но ширина комплекса QRS составляет 120-150 мсек, ФВ≤35%, если при этом сохраняется II, III, IV ФК ХСН по NYHA, несмотря на адекватно проводимую медикаментозную терапию;
  5. Имплантация CRT не рекомендована пациентам с ХСН и шириной комплекса QRS<120 мсек.

 

Наличие фибрилляции предсердий не является противопоказанием к имплантации ресинхронизирующих устройств. Главный вопрос остаётся в целесообразности выполнения аблации АВ-соединения.

Согласно Европейским рекомендациям 2013 года, CRT как вариант лечения следует рассматривать у пациентов с ХСН и фибрилляцией предсердий, если  продолжительность комплекса QRS≥120 мсек,  ФВ≤35%, при этом сохраняется  III либо IV ФК ХСН по NYHA, несмотря на адекватно проводимую медикаментозную терапию, при условии, что процент бивентрикулярной стимуляции близок к 100 (класс рекомендаций IIа, уровень доказательность b). В случае недостаточной бивентрикулярной стимуляции следует выполнить аблацию АВ-соединения (класс рекомендаций IIа, уровень доказательность b);

Если у пациента не удаётся медикаментозно контролировать ЧСС, а по данным Эхо-КГ ФВ левого желудочка  ≤35%, то вариант имплантации CRT следует рассматривать в сочетании с аблацией АВ-соединения. В данном случае, аблация АВ-соединения производится с целью контроля сердечного ритма (класс рекомендаций IIа, уровень доказательность b).

Позвоните нам:+375 (17) 286-14-66
Напишите нам:info@heartfailure.by
Приходите к нам:ул. Розы Люксембург, 110ул. Фабрициуса, 13