Основным правилом этиопатогенетического лечения ХСН является лечение основного заболевания, приведшего к СН, а далее – терапия ХСН и ее осложнений (опасных для жизни, нарушений ритма и проводимости, синдрома внутрисосудистого диссеминированного свертывания (ДВС-синдрома), тромбоэмболических осложнений, почечной, печеночной или почечно/печеночной недостаточности и т.д.). Все лекарственные средства для лечения ХСН можно разделить на три основные группы, соответственно степени доказанности (схема 1).

Принципы медикаментозной терапии любого заболевания и ХСН, в частности, в первой декаде XXI века строятся на основе «медицины доказательств». Иными словами, только те препараты, эффективность (в том числе и по влиянию на прогноз пациентов) и безопасность которых доказаны в длительных многоцентровых двойных слепых, плацебо – контролируемых исследованиях, могут быть рекомендованы к широкому клиническому применению. На основании имеющихся в настоящее время сведений и формируются современные принципы медикаментозной терапии ХСН.

Классы рекомендаций:

Класс I:  Доказательство и/или общее соглашение экспертов, что данная диагностическая процедура или лечение выгодна, полезна и эффективна;

Класс II:  Противоречивость доказательств и/или расхождение мнений о пользе/эффективности лечения;

Класс IIа:  Значение доказательств/заключений экспертов в пользу эффективности лечения;

Класс IIb:  Польза и эффективность в меньшей степени установлена и доказана экспертами;

Класс III:  Доказательство и/или общее соглашение экспертов, что данная диагностическая процедура или лечение не эффективна и в некоторых случаях может быть вредна.

Основные – это лекарственные средства, эффект которых доказан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы именно для лечения ХСН (степень доказанности А):

  1. Ингибиторы АПФ, которые показаны всем больным ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации.
  2. Антагонисты рецепторов к АII, которые применяются в основном в слу-чаях непереносимости иАПФ в качестве средства первой линии для блокады РААС у пациентов с клинически выраженной декомпенсацией, а также плюс к иАПФ; у пациентов с ХСН, у которых эффективность одних иАПФ недостаточна.
  3. β-адреноблокаторы (β-АБ) – нейрогормональные модуляторы, применяемые «сверху» (дополнительно) к иАПФ.
  4. Антагонисты рецепторов к альдостерону, применяемые вместе с иАПФ и β-АБ у пациентов с выраженной ХСН (III-IV ФК) и пациентов, перенесших в прошлом ОИМ.
  5. Диуретики – показаны всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме.
  6. Сердечные гликозиды – в малых дозах. При мерцательной аритмии они остаются средством «первой линии», а при синусовом ритме и ишемической этиологии ХСН применение требует осторожности и контроля.
  7. Этиловые эфиры полиненасыщенных жирных кислот (эйкозопентанаиковой и доксозогексаноиковой) (омакор, но не биодобавки, к которым относиться эйканол) у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, осложненным ХСН.
  8. Кораксан – пациентам с ХСН II-III ФК тяжести с синусовой тахикардией (ЧСС>75 ударов в мин.), в том числе не корригируемой приемом БАБ (SHIFT, 2010).

 

Дополнительные  – это лекарственные средства, эффективность и (или) безопасность которых показана в отдельных крупных исследованиях, но требует уточнения (степень доказанности В):

  1. статины, рекомендуемые к применению у всех пациентов с ишемической этиологий ХСН; кроме того, обладающие способностью предотвращать развитие ХСН у пациентов с разными формами ИБС.
  2. непрямые антикоагулянты, показанные к использованию у большинства пациентов ХСН, протекающей на фоне мерцательной аритмии, а также у пациентов с ХСН и синусовым ритмом.

 

Вспомогательные – это лекарственные средства, применение и влияние на прогноз пациентов с ХСН которых диктуется клиникой (уровень доказанности С). Этими препаратами не лечат собственно ХСН, их применение диктуется определенными клиническими ситуациями, в качестве вспомогательных:

  1. периферические вазодилататоры (ПВД) = нитраты, применяемые эпизодически, по необходимости, только при сопутствующей стенокардии;
  2. блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) – длительно действующие дигидропиридины при упорной стенокардии и стойкой АГ, плохо корригируемой легочной гипертензии и выраженной клапанной регургитации;
  3. антиаритмические средства (кроме β-АБ, входящих в число основных препаратов, в основном III класса) при опасных для жизни желудочковых аритмиях;
  4. аспирин (и другие антиагреганты) для вторичной профилактики после перенесенного ИМ;
  5. негликозидные инотропные стимуляторы – при обострении ХСН, протекающей с низким сердечным выбросом и упорной гипотонией;
  6. цитопротекторы – применяют для улучшения функционирования кардиомиоцитов при ХСН на почве коронарной болезни сердца.

 

Общие принципы медикаментозного лечения ХСН:

Начало лечения с минимальных доз таких препаратов, как иАПФ и бета-адреноблокаторов и далее, методом медленного титрования, назначение максимально переносимых (по уровню АД, ЧСС, желательно ипо динамике фракции выброса (ФВ), величины конечно-диастолического и конечно-систолического объемов (КДО и КСО) и давления (КДД и КСД), особенно в течение первых трех месяцев терапии.

     I. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ). Показаны как основная группа препаратов всем больным со сниженной систолической функцией ЛЖ, выраженной в снижении ФВ ЛЖ ≤ 40%, с симптомами ХСН или без таковых (Класс рекомендации I, уровень доказательности А);

Должны назначаться с малых доз и титроваться до поддерживающих уровней, которые оказались эффективными в крупных исследованиях или максимальных, переносимых пациентом.

Применение иАПФ при бессимптомной дисфункции ЛЖ: показаны пациентам с подтвержденной систолической дисфункцией ЛЖ для предотвращения и приостановления прогрессирования ХСН. иАПФ также снижают риск развития инфаркта миокарда и внезапной смерти у данной категории пациентов (класс рекомендации I, уровень доказательности А).

Применение иАПФ при наличии симптоматической дисфункции ЛЖ: обязательны пациентам с симптоматической сердечной недостаточностью, вызванной систолической дисфункцией ЛЖ (класс рекомендации I, уровень доказательности А);

иАПФ улучшают выживаемость, симптомы и функциональные возможности, а также снижают частоту госпитализации пациентов с умеренной и тяжелой ХСН и систолической дисфункцией ЛЖ.;

иАПФ назначают в качестве начальной терапии в отсутствии задержки жидкости в организме. Пациентам с симптомами задержкой жидкости в организме дополнительно к иАПФ назначают диуретики (класс рекомендации I, уровень доказательности В);

 иАПФ добавляют к терапии даже пациентам с преходящими и временными симптомами ХСН после острой фазы инфаркта миокарда для того, чтобы повысить выживаемость пациентов и снизить частоту возникновения повторного инфаркта миокарда и госпитализации по поводу ХСН (класс рекомендации I, уровень доказательности А);

 Пациентам с бессимптомной ХСН и с доказанной систолической дисфункцией ЛЖ показана постоянная терапия иАПФ (класс рекомендации I, уровень доказательности А);

 Побочными эффектами, связанными с приемом иАПФ, являются: кашель, гипотензия, почечная недостаточность, гиперкалиемия, синкопальные состояния, ангионевротический отек. В случае развития побочного эффекта вместо иАПФ могут быть назначены антагонисты рецепторов к ангиотензину II (Класс рекомендации I, уровень доказательности А). Изменения систолического и диастолического артериального давления (АД) и уровня креатинина в сыворотке крови обычно минимальны у пациентов с нормальными цифрами АД.

 иАПФ противопоказаны пациентам с билатеральным стенозом почечных артерий и тем, у кого ранее развивался ангионевротический отек после принятия иАПФ (класс рекомендации III, уровень доказательности А).

Рекомендации по безопасному началу лечения ХСН ингибиторами АПФ:

  1. Еще раз оценить необходимость применения в используемых дозировках диуретиков и вазодилататоров.
  2. Не допускать чрезмерного диуреза перед началом лечения. Отменить диуретики, если это возможно, за 24 часа в случае их применения.
  3. Целесообразно начать терапию вечером, когда пациент находится в горизонтальном положении, чтобы снизить до минимума возможное негативное влияние препарата на артериальное давление (уровень доказательности С).
  4. Начинать с малых доз и увеличивать до поддерживающих уровней, которые оказались эффективными в крупных исследованиях или максимальных, переносимых пациентом.
  5. При существенном ухудшении функции почек приостановить прием иАПФ.
  6. Избегать назначения калийсберегающих диуретиков в начале лечения.
  7. Избегать назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), т.к. они снижают эффективность иАПФ и диуретиков, в частности фуросемида.
  8. Контролировать уровень АД, функцию почек и содержание электролитов в крови через 1-2 недели после каждого последующего увеличения дозы.

Неназначение иАПФ не может считаться оправданным и ведет к сознательному повышению риска смерти декомпенсированных пациентов.

Противопоказания:

  • ангионевротический отек на прием иАПФ;
  • билатеральный стеноз почечных артерий;
  • концентрация калия сыворотки крови >5.0 ммоль/л;
  • креатинин сыворотки крови >220 μмоль/л;
  • тяжелый аортальный стеноз.

     II. Бета-адреноблокаторы

Назначение БАБ является обоснованным для лечения всех пациентов со стабильным, легким, умеренным и тяжелым течением ХСН ишемического и неишемического генеза со сниженной ФВ ЛЖ ≤ 40; находящимся на стандартной терапии, включающей диуретики, иАПФ; при отсутствии противопоказаний к их назначению (класс рекомендации I, уровень доказательности А);

Терапия БАБ уменьшает число госпитализаций (от всех причин, сердечно-сосудистых и связанных с декомпенсацией ХСН), улучшают функциональный класс и ведут к снижению вероятности прогрессирования ХСН. Данный положительный эффект БАБ равным образом доказан в различных группах пациентов: разного возраста, пола, функционального класса, ФВ ЛЖ, ишемической и неишемической этиологии (класс рекомендации I, уровень доказательности А);

Постоянная терапия БАБ рекомендована в дополнении к иАПФ всем пациентам с острым инфарктом миокарда с систолической дисфункцией ЛЖ с симптоматической или бессимптомной ХСН (класс рекомендации I, уровень доказательности А);

В отличие от иАПФ для БАБ «класс-эффект» не доказан, и только четыре препарата являются рекомендованными средствами для лечения ХСН: бисопролол, карведилол, метопролол сукцинат и небиволол (у пациентов старше 70 лет) (класс рекомендации I, уровень доказательности А).Для других БАБ, включая атенолол и обычный метопролол тартат, доказательств их эффективности в лечении ХСН нет. Их назначение для лечения пациентов с ХСН ведет к ухудшению течения заболевания (табл. 12).

Рекомендации по применению БАБ:

1)  Пациенты должны находиться на терапии иАПФ (при отсутствии к ним противопоказаний).

2)  Пациенты должны находиться в относительно стабильном состоянии без необходимости проведения внутривенной инотропной поддержки и без признаков выраженных застойных явлений.

3) Лечение следует начинать с небольших доз с последующим их медленным повышением до целевых терапевтических, применявшихся в крупномасштабных исследованиях. При условии хорошей переносимости терапии b-блокатором, доза препарата удваивается не чаще, чем один раз в 2 недели. Большинство пациентов, получающих БАБ, могут наблюдаться в амбулаторных условиях. Схема титрования БАБ приведена в таблице 8.

4)  В начале терапии и процессе титрования могут развиться преходящие нарушения: гипотония, брадикардия и/или ухудшение сердечной недостаточности, что требует своевременного их выявления и устранения. С этой целью целесообразно придерживаться следующей тактики:

Осуществлять контроль за симптомами сердечной недостаточности, признаками застоя жидкости, уровнем АД, ЧСС. При нарастании симптомов сердечной недостаточности в первую очередь следует увеличивать дозу диуретиков и ингибиторов АПФ; при неэффективности этой меры – временно снижать дозы b-адреноблокатора.

При развитии гипотонии следует уменьшить дозу вазодилататоров (или их отменить), и только при неэффективности этой меры показано временное снижение дозы БАБ. При возникновении брадикардии следует уменьшить дозу или прекратить прием препаратов, урежающих ЧСС; при необходимости возможно временное снижение дозы b-блокаторов или их полная отмена в случае крайней необходимости. По достижении стабильного состояния нужно возобновить лечение и/или продолжить титрование дозы b-адреноблокаторов.

5)  Если при декомпенсации сердечной недостаточности пациент нуждается в инотропной поддержке, то средством выбора следует считать ингибиторы фосфодиэстеразы, поскольку их гемодинамические эффекты не зависят от блокады b-адренорецепторов.

III.  Антагонисты рецепторов к ангиотензину II

АРА назначаются всем пациентам с ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ ФВ≤40%, с наличием симптомов сердечной недостаточности не смотря на лечение иАПФ, БАБ, если только они не принимают антагонисты альдостерона, и у них нет противопоказаний и побочных эффектов от АРА:

 АРА назначают как альтернативу иАПФ у пациентов с симптоматической ХСН при непереносимости иАПФ для снижения кардиоваскулярной смертности и заболеваемости (класс рекомендации I, уровень доказательности В). У госпитализированных пациентов лечение иАПФ должно быть назначено на стационарном этапе;

 АРА доказали одинаковую эффективность с иАПФ у пациентов с ХСН для снижения кардиоваскулярной смертности и заболеваемости (класс рекомендации I, уровень доказательности В). У пациентов с острым ИМ, осложненным ХСН или левожелудочковой дисфункцией,

АРА и иАПФ оказывают одинаковое влияние на заболеваемость (класс рекомендации I, уровень доказательности В);

У пациентов с непреходящими симптомами ХСН для снижения смертности может быть обоснована комбинация АРА и иАПФ (класс рекомендации I, уровень доказательности В) и госпитализации связанной с прогрессированием ХСН (класс рекомендации I, уровень доказательности А).

Процедура назначения АРА и контроль лечения проводиться такой же, как при применении иАПФ.

Противопаказания: такие же, как и для иАПФ, за исключением ангионевронтичекого отека;не должны использовать пациенты, одновременные принимающие иАПФ и антагонисты альдостерона;

АРА могут быть использованы у пациентов с приемлемой функцией почек и нормальной концентрацией калия в сыворотке крови; периодическое мониторирование уровня электролитов в сыворотке крови и функции почек обязательно, особенно если используется сочетание АРА и иАПФ.

     IV. Антагонистыа льдостерона

Малые дозы антагонистов альдостерона (в РБ верошпирон) должны быть использованы у пациентов с низкой сократительной функцией ЛЖ (ФВ ≤35%) и тяжелой симптоматической сердечной недостаточностью (NYHA III-IV функционального класса) в отсутствие гиперкалиемии и достоверной почечной дисфункции. Госпитализированным пациентам, отвечающим данным критериям, лечение антогонистами альдостерона должно

быть начато на стационарном этапе.

Антагонисты альдостерона рекомендованы в дополнение к иАПФ, БАБ и диуретикам при прогрессировании ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ для увеличения выживаемости (класс рекомендации I, уровень доказательности В);

Антагонисты альдостерона рекомендованы в дополнение к иАПФ и БАБ при ХСН после перенесенного ИМ с систолической дисфункцией ЛЖ и симптомами СН или при сопутствующем сахарном диабете для снижения смертности и заболеваемости (класс рекомендации I, уровень доказательности В) при условии их применения в малых дозах (для верошпирона – 25-75 мг/сут), оказывающих не диуретический, а нейромодулирующий эффект.

Применение и контроль назначения антагонистов альдостерона:

  • Назначают пациентам с тяжелой ХСН (NYHA III-IV), несмотря на регулярный прием иАПФ/диуретиков.
  • Контроль калия (<5,0 ммоль/л) и креатинина плазмы крови (<250 ммоль/л);
  • Добавляют низкие дозы: 12,5-25 мг в день;
  • Контроль калия и креатинина плазмы крови через 4-6 дней;
  • При уровне калия 5-5,5 ммоль/л уменьшить дозу на 50%. Остановить применение при уровне калия >5,5 ммоль/л;
  • При сохранении симптомов ХСН и нормокалиемии через 1 месяц терапии,возможно увеличение дозы до 50 мг в день. Контроль калия и креатинина плазмы крови через 1 неделю.

     V. Диуретики

Диуретики необходимы для симптоматического лечения ХСН, при задержке жидкости в организме – для устранения отечного синдрома и улучшения клинической симптоматики пациентов с ХСН: уменьшении застойных явлениях в легких и периферических отеков. При использовании диуретической терапии наблюдается уменьшение одышки и увеличение толерантности к физической нагрузке (класс рекомендации I, уровень доказательности А);

Увеличение выживаемости и замедление прогрессирования ХСН при использовании диуретической терапии в крупных контролируемых исследованиях доказаны не были (за исключением торасемида (в РБ – диувера: TORIC), который обладает не только свойством тиазидного диуретика, но и антиальдостероновым действием. Диуретики всегда назначают в комбинации с иАПФ и БАБ, при их переносимости (класс рекомендации I, уровень доказательности С).

Впрок мочегонными не лечат, т.к. они не замедляют прогрессирования ХСН. Лечение мочегонными начинается с применения слабейшего из эффективных у данного конкретного больного препарата.

Лечение необходимо начинать с малых доз (особенно у пациентов, не получавших ранее мочегонных препаратов), в последующем подбирая дозу по принципу quantum satis.

Диуретики разделяются на группы соответственно локализации действия в нефроне. На проксимальные канальцы действуют слабейшие из мочегонных – ингибиторы карбоангидразы (ацетозоламид). На кортикальную часть восходящего колена петли Генле и начальную часть дистальных канальцев – тиазидные и тиазидоподобные диуретики (гипотиазид, индапамид, хлорталидон). На все восходящее колено петли Генле – самые мощные петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид). На дистальные канальцы – конкурентные (спиронолактон) и неконкурентные (триамтерен) антагонисты альдостерона, относящиеся к группе калийсберегающих мочегонных.

Основную роль в лечении отечного синдрома у пациентов ХСН играют тиазидные и петлевые диуретики.

Тиазидные диуретики (гипотиазид) нарушают реабсорбцию натрия в кортикальном сегменте восходящей части петли Генле и в начальной части дистальных канальцев. Повышают диурез и натрийурез на 30-50 %, эффективны при уровне фильтрации до 30-50 мл / мин. Поэтому при почечной недостаточности их применение бесполезно (за исключением торасемида).

Диуретики назначаются не 1-2-5 раз в неделю, а на ежедневный прием, курсовое их применение недопустимо.

Алгоритм назначения диуретиков в зависимости от тяжести ХСН представляется следующим:

  • I ФК – не назначать мочегонные
  • II ФК (без застоя) – не назначать мочегонные
  • II ФК (застой) – назначать тиазидные диуретики
  • III ФК (декомпенсация) – назначать петлевые (тиазидные) + антагонисты альдостерона, в больших дозах
  • III ФК (поддерживающее лечение) – назначать тиазидные (петлевые) + альдактон (малые дозы)
  • IV ФК – назначать петлевые + тиазидные + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы (диакарб по 0,5 г 3 раза/сут в течение 2-3 дней, раз в 3 недели, для подкисления среды и повышения чувствительности к активным диуретикам, что очень эффективно).

   

      VI. Сердечные гликозиды

Сердечные гликозиды рекомендуется применять при стойкой тахисистолической форме мерцательной аритмии или синусовой тахикардии (при условии, если у таких пациентов ранее отличался хороший клинический эффект от их использования) в малых дозах, т.е. с целью получения нейромодулирующего (но не хроно- или инотропного эффектов) действия. Сердечные гликозиды уменьшают ЧСС, посредством чего улучшают функцию ЛЖ и симптомы ХСН (класс рекомендации I, уровень доказательности В);

Сердечные гликозиды не оказывает влияния на смертность, но может уменьшать число госпитализаций, особенно госпитализацию связанную с прогрессированием сердечной недостаточности у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ и синусовым ритмом, находящихся на лечении иАПФ, БАБ, диуретиками и спиронолактоном (при тяжелой ХСН) класс рекомендации IIа, уровень доказательности А);

Противопоказаниями для назначения сердечных гликозидов являются: брадикардия, АВ-блокада 2-3 степени, синдром слабости синусового узла, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия, гипокалиемия и гиперкалиемия.

Дигоксин у пациентов ХСН всегда должен применяться в малых дозах: до 0,25 мг / сут в 2 приема (для пациентов с массой тела более 85 кг до 0,375 мг/ сут, а при массе тела менее 65 кг до 0,125 мг / сут). В таких дозировках он действует преимущественно как нейрогормональный модулятор, оказывает слабое положительное инотропное действие и не стимулирует развитие нарушений сердечного ритма. При явлениях почечной недостаточности суточная доза дигоксина должна быть уменьшена пропорционально снижению клиренса креатинина (в этих случаях возможно применение дигитоксина). У пожилых пациентов суточные дозы дигоксина должны быть снижены до 0,0625–0,125 мг (ј-Ѕ таблетки).

     VII.  Эфиры омега-3 полиненасыщенных жирных кислот

В многоцентровом двойном слепом плацебо контролируемом исследовании GISSI HF омакор в дозе 1 г/сут применялся больным ХСН на фоне оптимальной терапии (иАПФ или АРА + β АБ + антагонисты альдостерона + диуретики + дигоксин). В результате было достигнуто достоверное снижение риска общей смерти пациентов ХСН на 9% (среди закончивших исследование на 14%) и количества госпитализаций на 8% (в основном связанных с желудочковыми нарушениями ритма сердца). При этом количество побочных эффектов в группе лечения омакором оказалось меньше, чем при приеме плацебо. Поэтому несмотря на не очень выраженный эффект, наступавший через несколько месяцев после начала лечения, применение Омакора в дозе 1 г/сут рекомендуется всем больным ХСН в дополнение к основным средствам лечения декомпенсации.

     VIII.  Ивабрадин (в РБ кораксан)

Показан пациентам с ХСН II-III ФК тяжести с синусовой тахикардией (ЧСС ≥75 ударов в мин.), не корригируемой БАБ. Его назначение приводит снижению сердечно-сосудистой смертности и эпизодов необходимости повторных госпитализаций по поводу ухудшения течения ХСН на 18% (первичная комбинированная точка), регоспитализаций по поводу ухудшения течения ХСН (на 26%) и смертности от ХСН (на 26%) (SHIFT, 2010).

     IX. Антитромботические средства в лечении ХСН

Антикоагулянты должны назначаться всем пациентам с ХСН с сопутствующей мерцательной аритмией, тромбоэмболией в анамнезе или подвижным тромбом в ЛЖ (класс рекомендации I, уровень доказательности А).

Оральные антикоагулянты (варфарин) обязательны для лечения пациентов с мерцательной аритмией и повышенным риском тромбоэмболий. Повышенный риск регист рируется у пациентов, имеющих мерцательную аритмию в сочетании с одним из следующих факторов (степень доказанности А):

  • пожилой возраст;
  • наличие тромбоэмболий в анамнезе;
  • сведения об инсультах и транзиторных нарушениях мозгового крово-обращения;
  • наличие внутрисердечных тромбов;
  • резкое снижение ФВ (<35 %) и расширение камер сердца (КДР >6,5 см);
  • наличие в анамнезе операций на сердце.

Для уменьшения риска геморрагических осложнений антикоагулянты должны применяться при тщательном контроле (раз в месяц) международного нормализованного отношения (МНО). Известно, что риск тромбоэмболий и выживаемость пациентов ХСН и мерцательной аритмией напрямую зависят от длительности и правильности (поддержание МНО в пределах 2,0-3,0) лечения антикоагулянтами.

При декомпенсации ХСН у пациентов находящихся на постельном режиме рекомендуется назначать низкомолекулярный гепарин (эноксапарин) в дозе 40 мг в сутки в течении 6-14 дней для профилактики тромботических осложнений. Так же низкомолекулярный гепарин должен быть использован у пациентов с тяжелой ХСН, находящихся на постельном режиме (уровень доказательности B).

     X. Периферическиев азодилятаторы

Нитропрепараты (изосорбида ди-, мононитраты) не входят в число препаратов, используемых для лечения ХСН. Они могут даже оказать негативное влияние на прогноз пациентов ХСН и затруднять применение иАПФ за счет снижения эффективности последних (уровень доказанности С).

     XI. Антиаритмические п репараты

Подавляющее число пациентов ХСН имеют опасные для жизни желудочковые нарушения ритма сердца (III и выше градации по классификации Lown–Wolf).

Основные позиции при лечении желудочковых аритмий у пациентов ХСН сводятся к следующему:

  • Лечения при ХСН требуют лишь опасные для жизни и симптомные желудочковые нарушения ритма сердца (уровень доказанности В).
  • Антиаритмики I (блокаторы натриевых каналов) и IV (БМКК) классов противопоказаны больным ХСН (уровень доказанности А).
  • Во всех случаях средством выбора в лечении пациентов ХСН и желудочковыми нарушениями сердечного ритма являются β АБ, обладающие умеренным антиаритмическим, но выраженным антифибрилляторным действием, что позволяет им достоверно снижать риск внезапной смерти.
  • При неэффективности β АБ для антиаритмического лечения применяются препараты III класса (амиодарон, соталол).
  • Средством выбора у пациентов с умеренно выраженной ХСН (I-II ФК) является амиодарон, хотя следует помнить, что не менее чем у 40 % пациентов он вызывает опасные побочные эффекты (чаще всего, нарушение функции щитовидной железы). Амиодарон следует использовать в малых дозах – 100-200 мг/сут и всегда взвешивать соотношение польза / риск. Амиодарон может снижать риск внезапной смерти у декомпенсированных пациентов с желудочковыми аритмиями, в то время как риск общей смертности достоверно не меняется (уровень доказанности В). К тому же эффект амиодарона проявляется максимально ярко лишь при сочетании с β АБ (уровень доказанности В).
  • У пациентов с выраженной ХСН (III-IV ФК) применение амиодарона ассоциируется с достоверным ухудшением прогноза, поэтому его использование в этих случаях противопоказано (уровень доказанности А). Причем максимальное проявление неэффективности терапии амиодароном отмечается у пациентов с синусовым ритмом.
  • Альтернативой амиодарону может быть соталол, антиаритмик III класса, имеющий дополнительные свойства β АБ. Доза соталола титруется подобно другим β АБ, начиная с 20 мг 2 раза в сутки. Через 2 недели дозу увеличивают до 40 мг 2 раза в сутки, еще через две недели до 80 мг 2 раза в сутки и, наконец, еще через две недели до максисмальной – 160 мг 2 раза в сутки. С увеличением дозы препарата и тяжести ХСН увеличивается опасность проаритмических осложнений, поэтому у пациентов ХСН III-IV ФК нежелательно превышать суточную дозу 160 мг.
  • Наиболее оправданным методом профилактики внезапной смерти у пациентов ХСН с жизнеугрожающими аритмиями является постановка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора.

     XII.  Аспирин в лечении ХСН

Аспирин и другие антиагреганты должны применяться у пациентов ХСН лишь при строгих показаниях:

Убедительных данных о целесообразности применения антиагрегантов для лечения ХСН нет (за исключением острого периода ИМ). Использование аспирина в качестве средства вторичной профилактики у пациентов с давним (более 3 месяцев) ОИМ позволяет снизить риск повторного ОИМ, но не смерти (уровень доказанности А). Это положение не имеет никакой доказательности для пациентов с ХСН, не переносивших в прошлом ОИМ.

Нужно избегать назначения НПВП (включая дозы аспирина >325 мг) больным ХСН, находящимся на лечении иАПФ, диуретиками и альдактоном. Особенно опасно применение НПВП в период декомпенсации и гипергидратации, что чревато ухудшением клинического состояния и задержкой жидкости (вплоть до развития отека легких). Назначение даже малых доз аспирина снижает эффективность действия иАПФ и петлевых  диуретиков.

     XIII.  Негликозидные инотропные средства в лечении ХСН

Применение негликозидных инотропных средств, несмотря на кратковременное улучшение гемодинамики и клинического состояния пациентов с обострением декомпенсации, при долгосрочном наблюдении повышает риск смерти пациентов ХСН (уровень доказанности А). Поэтому эти препараты не могут быть рекомендованы для длительного лечения декомпенсации.

При критическом состоянии (при обострении ХСН) лучше всего использовать сенситизатор кальция левосимендан (болюс 12 мкг / кг, затем внутривенно капельно 0,1-0,21 мкг / кг / мин). Этот препарат максимально улучшает показатели гемодинамики, не имеет негативных взаимодействий с β адреноблокаторами (в отличие от добутамина) и рекомендован для лечения обострения ХСН.

Внутривенное введение добутамина (внутривенное капельное введение со скоростью 2,5–10 мкг / кг / мин) должно проводиться лишь при симптомной гипотонии по витальным показаниям, учитывая его негативное влияние на прогноз.

     XIV. Метаболически активные препараты (цитопротекторы) при лечении ХСН

На сегодняшний день нет убедительных доказательств эффективности применения цитопротекторов в лечении ХСН. Однако никаких доказательств ухудшения течения декомпенсации при использовании этого класса препаратов нет. Более того, имеются отдельные исследования, демонстрирующие клиническую эффективность предуктала и милдроната при их использовании в комплексном лечении ХСН. Поэтому, назначение этих препаратов не вредит больным, если они назначаются дополнительно к основным средствам лечения сердечной недостаточности. По опыту зарубежных коллег эффективность применения предуктала не снижается при его использовании в течение 48 месяцев.

     XV. Средства, не рекомендованные к применению при ХСН

Применение этих препаратов должно быть, по возможности, исключено при лечении декомпенсации. К ним относятся:

  • НПВП (селективные и неселективные, включая дозы аспирина >325 мг). Особенно неблагоприятно их использование у пациентов ХСН, находящихся на лечении иАПФ, диуретиками и альдактоном. Особенно опасно применение НПВП в период декомпенсации и гипергидратации, что чревато ухудшением клинического состояния и задержкой жидкости, вплоть до развития отека легких.
  • Глюкокортикоиды. Применение стероидных гормонов имеет чисто симптоматические показания в случаях упорной гипотонии и тяжелого отечного синдрома для облегчения начала лечения иАПФ, диуретиками и β АБ. С другой стороны, возможность опасных для жизни осложнений ограничивает использование этих препаратов.
  • Трициклические антидепрессанты.
  • Антиаритмики I класса.
  • БМКК (верапамил, дилтиазем, короткодействующие дигидропиридины).
Позвоните нам:+375 (17) 286-14-66
Напишите нам:info@heartfailure.by
Приходите к нам:ул. Розы Люксембург, 110ул. Фабрициуса, 13